Sistema Digestivo

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O sistema gastrointestinal é de importância extrema no bem-estar geral, pois envolve funções primárias como o metabolismo, a nutrição e o sistema imunitário. A solução para os problemas digestivos e intestinais passa pelo recurso a ingredientes ou suplementos alimentares que controlem os sintomas e pela adoção de mudanças no estilo de vida.

O QUE É:

O aparelho digestivo ou sistema digestório é o sistema responsável por obter os alimentos ingeridos os nutrientes necessários às diferentes funções do organismo, como crescimento, energia para reprodução, locomoção, etc.

É composto por um conjunto de órgãos que têm por função a realização da digestão.

A sua extensão desde a boca até o ânus mede seis a nove metros num ser humano adulto.

ÓRGÃOS DO SISTEMA DIGESTÓRIO:

O sistema digestório humano é formado pelo trato gastrointestinal, que é composto pela boca, faringe, esôfago, estômago, intestino delgado e intestino grosso. Associadas a esses órgãos, temos as glândulas acessórias, também chamadas de glândulas associadas, que são as glândulas salivares, o fígado e o pâncreas.

Boca: O processo de digestão inicia-se na boca. Nessa cavidade o alimento sofrerá a ação dos dentes, que atuam garantindo que os alimentos sejam cortados, triturados e amassados. Essa etapa da digestão é chamada de digestão mecânica, por não envolver substâncias químicas que atuam no alimento. Na digestão mecânica realizada pelos dentes, o alimento só se tornará menor, garantindo uma melhor ação das enzimas e também auxiliando na deglutição.

Na boca também atuam as glândulas salivares, que são uma das glândulas acessórias desse importante sistema. Essas glândulas são responsáveis pela secreção da saliva, a qual atua na digestão química. Na saliva é encontrada a amilase salivar ou ptialina, uma enzima que atua quebrando carboidratos. O alimento, triturado e misturado à saliva, forma um aglomerado chamado bolo alimentar.

A língua também é uma estrutura importante presente na boca, sendo ela a responsável por ajudar o alimento a misturar-se com a saliva e também a mover o bolo alimentar para o fundo da cavidade oral para que seja deglutido. Após sair da cavidade oral, o alimento segue para a faringe.

Faringe: A faringe é uma estrutura comum entre os sistemas digestório e respiratório, sendo uma área de transição. Esse órgão abre-se na traqueia e também no esôfago, e o alimento segue por esse último órgão.

Esôfago: O esôfago é um órgão muscular que garante que o bolo alimentar seja levado, por meio de contrações da musculatura lisa, até o estômago. O esôfago apresenta cerca de 25 centímetros de comprimento, e o bolo alimentar leva cerca de 5 a 10 segundos para passar por todo o órgão e chegar ao estômago.

Estômago: O estômago é um órgão que se caracteriza por ser uma porção dilatada do trato digestivo e está localizado inferiormente ao diagrama. Esse órgão pode ser dividido em: cárdia, fundo, corpo e porção pilórica. A cárdia está localizada na transição entre esôfago e estômago; o fundo é a porção superior em forma de cúpula; o corpo é a porção central que ocupa maior parte do estômago; e a porção pilórica é uma área estreitada na região terminal.

No estômago observa-se a liberação de uma substância denominada suco gástrico. O suco gástrico apresenta dois componentes principais: o ácido clorídrico e a pepsina. O ácido clorídrico ajuda a desdobrar as proteínas do alimento, facilitando a ação das enzimas. A pepsina, por sua vez, atua quebrando as proteínas em polipeptídeos menores.

Vale salientar que a pepsina funciona melhor em ambientes ácidos, diferentemente da maioria das enzimas. O bolo alimentar misturado ao suco gástrico passa a ser chamado de quimo. No estômago o alimento permanece por cerca de 2 a 6 horas.

Intestino delgado: O intestino delgado é um compartimento longo que pode apresentar mais de seis metros de comprimento. É nele que a maior parte do processo de digestão acontece. O intestino delgado é dividido em três porções: duodeno, jejuno e íleo.

O duodeno, primeira porção do intestino delgado, apresenta cerca de 25 cm e é onde ocorre a junção do quimo às secreções provenientes do pâncreas, fígado e do próprio intestino delgado. Essas secreções são:

  • Suco pancreático: O pâncreas é uma glândula anexa e é responsável pela produção de uma solução alcalina rica em bicarbonato e também em enzimas, tais como a tripsina e a quimiotripsina, que atuam nas proteínas; as nucleases pancreáticas, que atuam nos ácidos nucleicos; e a lipase pancreática, que atua nos lipídios.
  • Bile: A bile é uma secreção produzida pelo fígado e, diferentemente das outras secreções que são liberadas no sistema digestório, caracteriza-se por não apresentar enzimas. Essa secreção apresenta sais que atuam como emulsificantes, ou seja, funcionam como detergentes. A bile, apesar de produzida no fígado, é armazenada na vesícula biliar.
  • Suco intestinal ou entérico: O revestimento do intestino delgado também é responsável por secretar substâncias. Dentre as enzimas encontradas no suco intestinal ou entérico, destacam-se a maltase, que atua na maltose, a sacarase, que atua na sacarose, e a lactase, que atua na lactose.

No duodeno ocorre a maior parte da digestão, estando as outras partes do intestino delgado relacionadas, principalmente, com a absorção de nutrientes. Após sair do duodeno, o produto do processo de digestivo segue para o jejuno, que apresenta cerca de 2,5 metros de comprimento e segue para o íleo, que possui cerca de 3,5 metros.

Como dito, o intestino delgado apresenta também a função de absorver nutrientes. Nesse órgão observa-se a presença de dobras chamadas de vilosidades. Nas células das vilosidades, observa-se ainda várias dobras microscópicas, chamadas de microvilosidades. Essas dobras garantem um aumento da superfície de contato, proporcionando, desse modo, um aumento na taxa de absorção.

Intestino grosso: O intestino grosso é a porção final do sistema digestório, formado pelo ceco, cólon ascendente, cólon transverso, cólon descendente, cólon sigmoide e reto. Esse intestino, quando comparado ao intestino delgado, apresenta-se muito menor possuindo apenas cerca de 1,5 metro.

O intestino grosso apresenta importantes funções no processo digestivo, sendo responsável pela formação da massa fecal e reabsorção de água, processo esse que se iniciou no intestino delgado. É no intestino grosso, portanto, que as fezes são formadas. O reto termina em um estreito canal anal, que se abre no ânus. É pelo ânus que as fezes são eliminadas para o meio externo.

DIVISÕES:

Trato gastrointestinal superior: O trato gastrointestinal superior é composto pela boca, pela faringe, pelo esôfago e pelo estômago.

Na boca, ocorre o processo de mastigação que, junto com a salivação, secreção das glândulas salivares (água, muco e enzima), degrada o amido pela ação da ptialina (que inicia o processo de digestão dos carboidratos presente no alimento), em maltose, e ainda faz os movimentos impulsionatórios que ajudam a deglutir o alimento, fazendo-o passar ao esôfago.

A faringe pertence tanto ao sistema respiratório como ao digestório  Ela auxilia no processo de deglutição (ato de engolir). O esôfago é o canal de passagem para onde o bolo alimentar é empurrado por meio de contrações musculares (movimentos peristálticos) até o estômago.

No estômago, inicia-se o processo de quimificação, no qual atua a pepsina, enzima que transforma (quebra) as proteínas em peptídeos (cadeias menores de aminoácidos). O estômago é um órgão em formato de bolsa com o pH em torno de 2 (muito ácido). Ele pode ficar horas misturando o bolo alimentar em seu interior com a secreção gástrica (água, muco, ácido clorídrico e enzimas). O bolo alimentar torna-se mais líquido e ácido passando a se chamar quimo e vai sendo, aos poucos, encaminhado para o duodeno.

 

Trato gastrointestinal inferior: O trato gastrointestinal inferior é composto por 4 órgãos:

  • Intestino delgado;
  • Intestino grosso;
  • Reto;
  • Ânus.

intestino delgado é um tubo longo, com mais de seis metros de comprimento, que se inicia no estômago. Para adaptar-se ao espaço da cavidade abdominal, faz múltiplas curvas, chamadas de alças intestinais. É nele que se inicia a absorção dos alimentos, por meio das vilosidades que recobrem sua superfície interna. As membranas das próprias células do epitélio intestinal apresentam, por sua vez, dobras microscópicas denominadas microvilosidades. O intestino delgado também absorve a água ingerida, os íons e as vitaminas. Em sua parede são produzidas as enzimas: peptidase (digestão de proteínas), maltase (digere a maltose), lactase (digere a lactose) e a sacarase (digere a sacarose).

O intestino delgado se divide em duodeno, jejuno e íleo.

O duodeno é a primeira parte do intestino delgado. Iniciando no piloro, ele realiza parte de seu trajeto atrás do peritônio, onde penetra para se ligar ao jejuno. Em forma de C, ele se divide em quatro partes: uma oblíqua, uma descendente, uma horizontal e uma ascendente, que se liga ao jejuno pela flexura duodenojejunal, ou ângulo de Treliz. Seu primeiro segmento é mais largo, e é conhecido como ampola, ou bulbo duodenal. No duodeno são lançadas a secreção do fígado, que chega pelo ducto colédoco, e a do pâncreas, que chega pelo ducto pancreático.

No jejuno ocorre a maior parte da absorção dos alimentos. Ligado ao duodeno pela flexura duodenojejunal, ele se liga ao íleo em um ponto de junção ainda pouco conhecido, em virtude das semelhanças entre estes dois segmentos do intestino. O íleo, por sua vez, conecta-se ao intestino grosso pelo ósteo ileal, que permite a passagem dos restos alimentares e impede seu retrocesso

intestino grosso é dividido em quatro partes: Cólon ascendente (inclui o ceco, onde está localizado o apêndice), cólon transverso, cólon descendente, sigmóide e o reto. É o local de absorção de água, tanto a ingerida quanto a das secreções digestivas. Glândulas da mucosa do intestino grosso secretam muco, que lubrifica as fezes, facilitando seu trânsito e eliminação pelo ânus. Fortíssimas ondas peristálticas, denominadas ondas de massa, ocorrem eventualmente e são capazes de propelir o bolo fecal, que se solidifica cada vez mais, em direção às porções finais do tubo digestório: os cólons, sigmoide e reto. São parte do intestino grosso:

  • Ceco: É a porção inicial do intestino grosso segmento de maior calibre, que se comunica com o íleo. Para impedir o refluxo do material proveniente do intestino delgado, existe uma válvula localizada na junção do íleo com o ceco - válvula ileocecal. No fundo do ceco encontramos uma ponta chamada apêndice cecoide ou vermicular.
  • Apêndice: É uma pequena extensão tubular terminada em fundo cego. Embora preso ao tubo digestivo e classificado como órgão acessório da digestão, o apêndice não é funcionalmente importante no processo digestório. Sua inflamação, denominada apendicite, é uma séria condição clínica que frequentemente exige intervenção cirúrgica.
  • Cólon: É a região intermediária, um segmento que se prolonga do ceco até o ânus.
  • Sigmoide: O sigmoide ou porção pélvica, é a seção do intestino grosso que liga a porção transversal do mesmo ao reto. Recebe o nome sigmoide pela sua aparência que lembra a letra "S" do alfabeto grego (sigma). O nome porção pélvica refere-se à região em que se encontra. É caracterizado por ser a parte do intestino na qual os movimentos peristálticos fazem maior pressão no bolo alimentar a fim de solidificá-lo e transformá-lo em fezes.
  • Reto: É a parte final do tubo digestivo e termina-se no canal anal. Ele possui geralmente três pregas em seu interior e é uma região bem vascularizada. Pode ser avaliado através do toque retal, retoscopia ou retosigmoideoscopia. É no canal anal que ocorrem as hemorroidas que nada mais são que varizes nas veias retais inferiores.

O ânus é o último órgão do sistema, localizado na extremidade do intestino grosso. Controla a saída das fezes.

 

Glândulas acessórias: Ao tubo digestivo estão associadas glândulas que produzem sucos digestivos ricos em enzimas e outras substâncias que ajudam a dissolver os alimentos. O fígado intervém, ainda que não produza qualquer suco digestivo mas, sim, a bílis que funciona como emulsificante (ajuda a quebrar a gordura em gotas de pequena dimensão, de forma a facilitar a absorção, ou seja, a digestão). As glândulas/órgãos/estruturas anexas são:

  • Glândulas salivares;
  • Glândulas gástricas (na parede interna do estômago);
  • Glândulas intestinais (na parede interna do intestino delgado);
  • Pâncreas;
  • Fígado.

DOENÇAS DO APARELHO DIGESTIVO:

Esôfago:

  • Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE);
  • Neoplasias benignas;
  • Câncer do esôfago.

Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE): A doença do refluxo é o resultado do fluxo retrógrado de parte do conteúdo gastroduodenal para o esôfago. Aumenta progressivamente após os 40 anos e em ambos os sexos. O principal sintoma é a pirose que é a sensação de queimação retroesternal e ocorre entre 30 e 60 minutos após a refeição, especialmente alimentação gordurosa, condimentada e ácida. A endoscopia digestiva alta é o principal exame para o diagnóstico, é capaz de avaliar a gravidade e fazer biópsias. A endoscopia pode também diagnosticar a hérnia de hiato que á a passagem da transição esofagogástrica (linha Z) acima do pinçamento diafragmático. A Ph-Metria de 24 horas pode ser indicada naquelas situações onde não se observa esofagite endoscópica. Um outra forma de diagnosticar a DRGE é o teste terapêutico (alívio dos sintomas com medicações para DRGE). Normalmente o tratamento é clínico. As medidas dietéticas (perder peso, alterar a alimentação), comportamentais, antiácidos, inibidores de receptores H2, inibidor de bomba de próton e procinético, apresentam bons resultados. A cirurgia está indicada para pacientes que não melhoram após o tratamento clínico bem realizado, pacientes com esofagite severa e hérnia de hiato maior que 3 cm, complicações da esofagite. A cirurgia é realizada por videolaparoscopia e consiste em recolocação do esôfago na cavidade abdominal, aproximação dos pilares do diafragma (hiatoplastia) e envolvimento do esôfago pelo fundo gástrico (fundoplicatura).

PÂNCREAS:

As principais doenças cirúrgicas do pâncreas são:

1. Pancreatite

• Aguda
• Crônica


2. Neoplasias
• Císticas
• Sólidas:
• Câncer do pâncreas

Pancreatite aguda: A pancreatite aguda é uma doença inflamatória causada pela digestão do parênquima pancreático por suas próprias enzimas, com envolvimento variável de tecidos peri-pancreáticos e de sistemas orgânicos distantes. A pancreatite aguda apresenta como principais causas a litíase biliar (cálculos da vesícula biliar), álcool, alterações anatômicas (pâncreas divisum), procedimentos endoscópicos (CPRE-colangiopancreatografia retrógrada endoscópica), trauma, pós-operatório, infecções.

Clinicamente o paciente apresenta dor epigástrica (ou em barra) ou no abdome superior (ou ainda dor lombar), náuseas, vômitos. Pode ainda apresentar febre, taquicardia (aumento da freqüência cardíaca), distensão abdominal, icterícia (olhos amarelados). O diagnóstico é realizado através de exames de laboratório e exames de imagem. A amilase e lípase séricas (no soro) estão aumentadas e o hemograma pode evidenciar leucocitose (aumento das células brancas do sangue). A glicemia (glicose no sangue) está aumentada. O exame de imagem utilizado é a tomografia computadorizada do abdome que deve ser realizada com contraste.

Normalmente o tratamento é clínico. O paciente deve ser internado e observado os cuidados de manutenção do estado geral do paciente. Em caso de pancreatite grave (severa) o tratamento deve ser realizado em Unidade de Terapia Intensiva (UTI). A base do tratamento é a manutenção dos sinais vitais com reposição volêmica, analgésicos, controle das complicações. A cirurgia está indicada em casos complicados (necrose infectada, pseudocistos) e quando não há melhora apesar das medidas clínicas satisfatórias. Naqueles de etiologia biliar a colecistectomia deve ser realizada após a segunda semana de doença, quando há melhora do quadro, ainda com o paciente internado.

Câncer do pâncreas: A neoplasia primária mais comum do pâncreas é o adenocarcinoma ductal do pâncreas. A maioria se origina na cabeça. O processo de manifestação mais comum está relacionado com fatores genéticos e ambientais. Outros fatores são a idade, tabagismo, pancreatite crônica, ingestão de gorduras, diabetes tipo II, entre outros. A manifestação clinica pode ser através de icterícia (olhos amarelos), nos tumores de cabeça de pâncreas, perda de peso, dor abdominal, dispepsia. Entre os exames laboratoriais podem ser observados o aumento das bilirrubinas, fosfatase alcalina, Gama GT e anemia. O marcador CA 19-9 pode contribuir tanto para o diagnóstico quanto para evolução do tratamento. A tomografia computadorizada do abdome superior, com contraste oral e venoso, bem como a ressonância nuclear magnética são úteis para o diagnóstico, evidenciando a lesão e verificando a presença de metástases, invasão de vasos e presença de ascite (líquido no abdome). O tratamento cirúrgico com finalidade curativa acontece em aproximadamente 20% dos casos. A cirurgia é a duodenopancreatectomia com linfadenectomia (Operação de Whipple). O tratamento paliativo da icterícia acontece através da endoscopia (CPRE-colangiopancreatografia retrógrada endoscópica) com uso de próteses ou com cirurgia através da derivação bilio-entérica. Nestes casos o prognóstico é reservado.

ESTÔMAGO:

  • Neoplasias benignas;
  • Câncer gástrico.

Câncer gástrico: O câncer do estômago no Brasil é o segundo mais frequente em homens e o quarto em mulheres, sendo a segunda maior causa de óbito por neoplasia. Na maioria dos casos a doença é diagnosticada em estádio avançado e a sobrevida em cinco anos na doença localizada é superior a 50% enquanto que no paciente com metástase é 3%. O tipo histológico mais comum é o adenocarcinoma, representando mais de 80% dos casos.

Os principais sintomas observados são a dor abdominal, geralmente epigástrica, perda de peso, náusea, vômitos, anorexia, saciedade precoce e disfagia. Nos pacientes com doença avançada pode ser observado massa abdominal, linfonodo umbilical (Irmã Maria José), ascite (água no abdome), linfonodo supra-clavicular esquerdo (Virchow), fígado palpável e implante para o ovário em mulheres (tumor de Krukenberg). O diagnóstico é realizado através da endoscopia digestiva alta com biópsias múltiplas. Deve ser avaliada a localização do tumor no estômago, a extensão da doença e o grau de invasão na parede. A tomografia computadorizada de abdome deve ser realizada para verificar a presença de doença avançada (linfonodos, ascite, metástase hepática). Os marcadores tumorais CEA, CA 72.4 e CA 19-9 podem ser úteis no diagnóstico.

O tratamento consiste em gastrectomia total ou subtotal (dependendo da localização da lesão), associado à linfadenectomia (retirada dos linfonodos) regional. A quimioterapia está indicada e pode melhorar os resultados do tratamento cirúrgico. Os resultados do tratamento paliativo não são bons, com o paciente apresentando sobrevida curta, entretanto estão indicados em casos de obstrução e sangramento.

PAREDE ABDOMINAL:

  • Hérnia:
  • Inguinal
  • Crural (Femoral)
  • Umbilical
  • Incisional (Pós-operatória).

Hérnia inguinal: As hérnias inguinais podem ser diretas ou indiretas (obliqua externa). As hérnias indiretas acompanham os elementos do cordão espermático (ou ligamento redondo na mulher). Podem se manifestar como simples protusão na região inguinal (caroço) relacionado com o esforço e que reduz com o repouso, ou acompanhar os elementos do cordão espermático em direção à bolsa escrotal (hérnia ínguino-escrotal). Podem ser redutíveis (retornam à cavidade de forma espontânea), ou irredutíveis do tipo encarcerada ou estrangulada (esta é uma condição de emergência por haver comprometimento vascular). Da mesma forma a hérnia pode ser unilateral (direita ou esquerda) ou bilateral.

O diagnóstico é clínico com o paciente apresentando dor e aumento de volume na região inguinal (ou bolsa escrotal), relacionado com um esforço físico (pode acontecer com o ato de defecar, em prostáticos, esforço da tosse, entre outras). As manobras de esforço na região inguinal podem fazer o diagnóstico.

O tratamento é através de cirurgia que pode ser realizada por via aberta (convencional) ou por videolaparoscopia. As técnicas podem ser com tensão (tipo técnica de Bassini), ou sem tensão (chamadas Tension free) como a técnica de Lichtenstein. As técnicas sem tensão usam próteses (chamadas de telas ou malhas) que substituem a parede da região inguinal. Os índices de recidiva (retorno da hérnia após o tratamento) são menores com as técnicas livre de tensão. A anestesia pode ser local, peridural, raquianestesia ou anestesia geral.

INTESTINO:

  • Apendicite aguda;
  • Câncer colo-retal;
  • Doença hemorroidária.

Câncer colo-retal: O câncer colo-retal representa o quarto lugar entre os tumores malignos e é a segunda causa de morte previsível. Considerada uma doença tratável e frequentemente curável quando não acomete outros órgãos. Entre os fatores de risco temos a história familiar, dieta, álcool e fumo, obesidade, sedentarismo e idade acima de 50 anos. Algumas condições hereditárias como a polipose familiar e o câncer colo-retal hereditário sem polipose são também implicados.

Os sintomas observados são a história de constipação crônica, anemia, dor abdominal, massa abdominal, melena (fezes escurecidas com sangue), diarréia, fraqueza e tenesmo.

O diagnóstico é realizado através de colonoscopia com biópsia e estudo histopatológico. Por ser observada uma grande parte no reto-sigmóide, a reto-sigmoidoscopia com aparelho rígido tem sido muito empregado. Os pacientes com idade igual ou superior a 50 anos devem realizar o exame.

O tratamento é realizado através da cirurgia. Deve ser retirada parte do intestino grosso (colectomia) com o tumor envolvido e os linfonodos regionais (linfadenectomia). O tratamento com radioterapia associado a quimioterapia deve ser realizada para diminuir os índices de recidiva (retorno da doença). Naqueles com doença avançada (fora do local de origem), os resultados são menos otimistas.

A prevenção através de uma dieta rica em fibras, vegetais, frutas, cálcio e pobre em gordura animal, apresentam resultados animadores. Da mesma forma a prática de exercícios físicos contribui para a redução da prevalência da doença.

FÍGADO: As doenças cirúrgicas do fígado têm representado um percentual significativo das cirurgias do aparelho digestivo. As principais estão aqui representadas:

1. Doenças císticas do fígado:

  • Cisto simples não parasitário
  • Doença policística
  • Cisto hidático
  • Cistoadenomas
  • Cistoadenocarcinomas

 

2. Neoplasias:

  • Tumores benignos
  • Hemangioma
  • Hiperplasia nodular focal
  • Adenoma hepatocelular
  • Tumores malignos
  • Primários
  • Carcinoma hepatocelular
  • Carcinoma fibrolamelar
  • Colangiocarcinoma periférico
  • Metástases

3. Abscesso hepático:

Hemangioma hepático: O hemangioma hepático é o tumor benigno mais comum do fígado, sendo observado em 2-7% da população geral. É mais comum em mulheres na relação de 5:1 a 6:1 e sua incidência é maior entre a 3ª e 5ª década de vida. Seu desenvolvimento pode ter alguma relação com níveis hormonais e a exposição a altos níveis de estrogênio e progesterona, tais como ocorrem na multiparidade, gestação e uso de contraceptivos orais, que pode ser a razão da frequência maior em mulheres. Entretanto sua patogênese ainda é controversa.  O uso frequente da ultrassonografia abdominal e tomografia computadorizada para indicações variadas têm levado ao aumento no diagnóstico de hemangiomas hepáticos.

Sua etiologia não é completamente esclarecida, embora a anomalia congênita tenha sido suspeitada. Eles geralmente se originam da proliferação de células endoteliais vascular, aumentando de tamanho por ectasia ao invés de hiperplasia. Não existem relatos de transformação maligna do hemangiomas em acompanhamento em longo prazo.

O hemangioma hepático é normalmente assintomático e devido à ausência de sintomas o tamanho do hemangioma pode variar muito quando descobertos. O hemangioma aumenta de tamanho em 10-20% dos pacientes e, por ele ocupar espaço e deslocar outros órgãos, pode tornar-se sintomático apresentando dor no quadrante superior direito do abdome, náuseas e vômitos. Episódios de febre têm sido registrados naqueles pacientes com hemangiomas gigantes, como resultado de trombose e necrose no hemangioma. Hemangioma é definido como gigante quando apresenta tamanho igual ou superior a quatro centímetros. Outros sintomas incluem sensação de compressão abdominal leve ou até mesmo hemoperitôneo devido à ruptura do tumor. Apresentações incomuns como icterícia obstrutiva, cólica biliar, torção de lesão pediculada e compressão gástrica podem ser observadas. Complicações como trombose infarto e hemorragia têm sido registradas nos hemangiomas gigantes e responsáveis por dor aguda severa. A ruptura traumática ou espontânea de um hemangioma gigante é um achado incomum. Entretanto, quando presentes, a mortalidade é elevada neste grupo de pacientes.

A síndrome de Kasabach-Merritt é uma complicação rara, porém bem conhecida dos hemangiomas gigantes, que é caracterizada pela combinação de tumor vascular e coagulopatia de consumo. Estes pacientes podem apresentar trombocitopenia severa, baixos níveis de fibrinogênio e aumento dos produtos de degradação da fibrina, devido à fibrinólise secundária e hemólise microagiopática. O objetivo do tratamento nestes casos é retirar o hemangioma, tornando a síndrome reversível. Em crianças a presença de hemangiomas de pele no dorso e no tronco pode ser observado. Em algumas situações pode contribuir para o diagnóstico de tumoração hepática inespecífica.

Normalmente as provas de função hepática estão normais. Exames como bilirrubinas, fosfatase alcalina, gama GT, bem como AST e ALT, não apresentam manifestações que possam sugerir o diagnóstico. Da mesma forma os marcadores tumorais alfa-fetoproteina, CEA e CA 19-9 estão normais.

A ultrassonografia é geralmente usada como investigação diagnóstica de nódulos hepáticos. Na tomografia computadorizada de abdome com contraste, o hemangioma se apresenta normalmente como enchimento vascular centrípeto progressivo na fase arterial, na fase portal e na fase de equilíbrio (Figura 1). Na ressonância nuclear magnética (RNM) se apresenta como massa hipointensa em T1, massa hiperintensa em T2. Na fase arterial pós-contraste em T1 com intensificação nodular periférica enquanto que na fase venosa portal com enchimento centrípeto. Normalmente não há indicação de biópsia nesses pacientes, existe um risco relacionado ao sangramento intenso que pode ameaçar a vida do paciente.

Hiperplasia nodular focal: A Hiperplasia Nodular Focal (HNF) é considerada como um tumor hepatocitário benigno, sendo o segundo mais comum entre os tumores benignos do fígado, logo após o hemangioma. Seu achado é frequentemente incidental durante um exame de ultrassonografia, portanto assintomático em 80 a 90% dos casos. Tem prevalência estimada na população geral entre 0,9 a 3%, e sua incidência é preferencialmente no sexo feminino (8:1), na faixa etária entre 30 e 50 anos.

Malformações arteriais pré-existentes são responsáveis por uma resposta hiperplásica que originam a lesão. Esta desordem vascular pode explicar o aparecimento de leões em certas circunstâncias como síndrome de Budd-Chiari, Síndrome de Abernethy, doença de Rendu-Osler-Weber ou trombose portal com subsequente arterialização hepática.

Embora a maioria das pessoas acometidas pela HNF faça uso de contraceptivos orais, seu papel na formação destas lesões ainda não está muito bem esclarecido. A forma típica da HNF é usualmente encontrada como uma massa única solitária, bem circunscrita, não encapsulada e com presença de cicatriz central estrelada, de coloração branca acinzentada. Esta cicatriz central é encontrada em 50% dos nódulos da HNF, sendo sua presença, associada às outras características, um sinal patognomônico.

A HNF pode também ser encontrada em associação com outras lesões hepáticas. Há uma coexistência maior com hemangiomas (23%) e menor com adenomas (3,6%). A HNF pode ainda coexistir com doenças extrahepáticas tais como anomalias cerebrovasculares, anemias falciformes, displasias císticas do fígado, síndrome Kipple-Tranaunay, meningiomas e astrocitomas cerebrais.

A HNF é geralmente assintomática, entretanto, alguns pacientes podem manifestar uma dor abdominal vaga, não específica, como dispepsia, sensação de plenitude e desconforto epigástrico. Lesões pediculadas podem provocar dores agudas devido à sua torção.

Exames laboratoriais, incluindo testes de função hepática, são normais em 80% dos casos. Nos pacientes com grandes lesões e compressão extrínseca das vias biliares intrahepáticas, podem ser observadas elevações moderadas da Gama glutamil transpeptidase e fosfatase alcalina.

Na ultrassonografia com doppler é possível detectar a cicatriz central e seu padrão radiado arterial.

A tomografia computadorizada revela, na fase sem contraste, uma imagem de massa isodensa ou moderadamente hipodensa e uma cicatriz central hipodensa com seus septos fibróticos, visualizada em um terço dos casos. Na fase contrastada, o realce do nódulo é precoce no tempo arterial, devido à sua rica e anômala  vascularização arterial, e decai nas fases portal e tardia, tornando-se isodensa ou levemente hiperdensa se comparada com o parênquima adjacente normal. A cicatriz central, ao contrário, sofre um aumento do realce durante as fases tardias, tornando-se hiperdensa, consequência da impregnação de contraste em seu estroma.

Adenoma hepatocelular: O adenoma hepatocelular é um tumor de origem epitelial mais comum em mulheres na idade fértil, tem associação com o uso de estrogênios, principalmente do uso de contraceptivos orais e que pode complicar com sangramento por ruptura tumoral ou transformação maligna. Pode estar associado à gravidez, uso de esteroides anabolizantes, doença do depósito de glicogênio e anomalias vasculares. Quando existe dez ou mais adenomas, denominamos adenomatose hepática. A suspensão do contraceptivo oral pode reduzir o tamanho da lesão. São mais comumente observados no lobo direito.

Podem ser classificados em Grupo 1, adenomas do gene HNF1α (Fator nuclear hepatocitário 1 alfa), observado em 35-40% dos adenomas e menos de 5% de transformação maligna. O sangramento é a maior complicação. Grupo 2, adenomas com mutação do gene β-Catenina, observado em 10-15% dos adenomas, apresentando maior predisposição para transformação maligna. Grupo 3, adenomas inflamatórios, representa 25-35% dos adenomas. Observado em obesos, sinais de síndrome metabólica e consumo de bebidas alcoólicas. Apresenta menor risco para transformação maligna, sendo o sangramento a principal complicação. Grupo 4, adenomas não classificados, representando 5-10% dos adenomas.

Normalmente são assintomáticos ou apresentam dor e desconforto no epigastro. Podem apresentar sinais de hemorragia como complicação. Considerar que acometem principalmente mulheres, entre a terceira e quinta décadas em uso de contraceptivo oral por tempo geralmente superior a cinco anos. Geralmente são achados incidentais. A função hepática está normal. O exame de imagem (tomografia computadorizada de abdome, com contraste) se caracteriza por lesão hipervascular, na fase arterial. A ressonância nuclear magnética apresenta acurácia superior por detectar gordura, necrose ou hemorragia nas lesões. O exame com contraste Primovist é útil para diferenciar com hiperplasia nodular focal.

Carcinoma hepatocelular: O carcinoma hepatocelular é a neoplasia maligna primária mais comum do fígado. Tem sido observado um aumento de sua incidência no mundo, não apresentando sinais clínicos específicos em sua fase inicial. É mais comum no sexo masculino e geralmente acontece em pacientes com doença hepática crônica (cirrose hepática por hepatite vírus B, C e alcoólica), porém pode ser observado em fígado previamente sadio. A sequência hepatite aguda, hepatite crônica, cirrose e carcinoma hepatocelular é bem conhecida.

Por não apresentarem sintomas específicos, o diagnóstico pode ser feito apenas em pacientes cirróticos ou com alguma complicação. Nestas situações observa-se dor no hipocôndrio direito, aumento do fígado (massa abdominal palpável), emagrecimento, anorexia (falta de apetite), náuseas, vômitos, ascite (água no abdome). O diagnóstico pode ser feito através da ultra-sonografia, tomografia computadorizada e ressonância magnética do abdome superior (com enfoque ao fígado). A ressonância magnética é superior em casos de tumores menores (< 2 cm). Os marcadores virais de hepatite (HBsAg, Anti HCV) podem contribuir para o diagnóstico de carcinoma hepatocelular por apresentar relação com a doença hepática crônica. O marcador tumoral alfa fetoproteina (AFP) tem sido utilizado por muitos para o diagnóstico.

O tratamento do carcinoma hepatocelular pode ser realizado através de cirurgia (hepatectomia ou transplante hepático) ou com medidas não cirúrgicas (quimioembolização, ablação por radiofrequência). Muitos fatores podem contribuir para o prognóstico. Entre eles, o estado geral do paciente (classificação de CHILD), presença de doença extra-hepática e outros).

Metástases: O fígado é o segundo principal local de metástases (doença longe do local de origem) de câncer, precedido apenas pelos linfonodos. Por muito tempo, os pacientes com neoplasias malignas e doença metastática para o fígado foram considerados não tratáveis. Com a melhora das condições de tratamento intensivo, padrão de anestesia, refinamento da técnica cirúrgica, instituição do cirurgião com treinamento em cirurgia de fígado, isto tem mudado e os benefícios tem sido satisfatórios.

As metástases hepáticas podem ter sua origem em diferentes locais do organismo, entretanto alguns merecem destaque pelos melhores resultados cirúrgico. As mais comuns são as metástase de tumores colo-retais, tumores neuroendócrinos, câncer de mama, tumores renais, tumores supra-renais, leiomiossarcoma, melanoma e outros.

O diagnóstico das metástases é realizado através de ultra-sonografia, tomografia computadorizada com contraste oral e venoso e ressonância magnética de abdome superior. Deve ser identificado o número de metástases, sua localização, tamanho, relação com os vasos hepáticos e a presença de doença extra-hepática. A presença de ascite, carcinomatose peritoneal, implantes pélvicos, por exemplo, inviabilizam o tratamento proposto. Da mesma forma o tipo de tratamento realizado para a doença de base (colectomia com linfadenectomia, por exemplo), são importantes no resultado. Da mesma forma, o tempo de aparecimento da metástase em relação com a cirurgia anterior pode modificar o resultado.

O tratamento pode ser realizado no mesmo tempo da doença primária (no caso de alguns tumores colo-retais) ou em tempo separado. A quimioterapia pode ser realizada antes e/ou depois da cirurgia proposta. As cirurgia realizadas são as ressecções hepáticas, podendo ser associado a outros tratamentos (radiofrequência, por exemplo). Os resultados dependem de diferentes fatores.

VIAS BILIARES:

  • Litíase biliar (cálculos na vesícula)
  • Colecistite
  • Lesões polipóides da vesícula (pólipos)
  • Câncer da vesícula biliar
  • Litíase da via biliar (cálculos no colédoco)
  • Colangite
  • Estenoses da via biliar
  • Colangiocarcinoma
  • Tumor de papila de Vater.

Colelitíase (cálculos da vesícula biliar): Os cálculos da vesícula biliar são formados principalmente de colesterol, pigmentos biliares e mistos. Os principais fatores envolvidos na formação dos cálculos são os fatores genéticos, ambientais, idade, sexo e hormônios, paridade, obesidade, hiperlipidemias, diabetes, cirurgias, doenças hemolíticas, parasitoses. Os pacientes podem não apresentar sintomas ou cursarem com dor abdominal, geralmente contínua, no quadrante superior direito do abdome, na região epigástrica, durando mais de meia hora, podendo irradiar para as costas ou ombro direito. Pode estar relacionada com a ingestão de alimentos gordurosos. O diagnóstico geralmente é feito utilizando a ultra-sonografia de abdome superior. Podem ser observados cálculos múltiplos ou apenas um único cálculo. Os microcálculos e a lama biliar (ou barro biliar) podem ser sintomáticos e apresentar complicações.

As principais complicações da presença de cálculos na vesícula biliar são a colecistite (inflamação da vesícula), coledocolitíase (migração do cálculo para o ducto colédoco), colangite aguda (inflamação da via biliar comum, com dor, febre com calafrio e icterícia), pancreatite aguda (inflamação do pâncreas) e câncer da vesícula biliar.

O tratamento é através de cirurgia. A cirurgia é a colecistectomia videolaparoscópica, procedimento minimamente invasivo. Com três ou quatro incisões de 5 mm e 10 mm, a vesícula biliar contendo os cálculos é retirada. O curso pós-operatório geralmente é sem intercorrências e o paciente recebe alta hospitalar entre 12 e 24 horas após o procedimento cirúrgico.

Câncer da vesícula biliar: O câncer da vesícula é a neoplasia maligna mais comum da via biliar. Frequentemente é diagnosticado após a apresentação dos sintomas que são tardios. A colelitíase (cálculos na vesícula biliar) é de longe o principal fator de risco. Outras causas são as lesões polipóides da vesícula biliar, anomalias da junção do ducto bilio-pancreático, cisto de colédoco, vesícula em porcelana, obesidade, tabagismo.

Na fase inicial, o diagnóstico é difícil devido à ausência de sintomas clássicos. Em pacientes com litíase, os sintomas são da doença de base. O paciente pode apresentar dor abdominal, náuseas, vômitos, icterícia (olhos amarelados), febre, anorexia (falta de apetite), perda de peso. Em casos de suspeita da doença, a ultra-sonografia deve ser o primeiro exame a ser solicitado. A tomografia computadorizada e a ressonância magnética de abdome superior são úteis para identificar a lesão e pesquisar metástases (doença distante). Na fase avançada pode ser observada ascite (líquido no abdome), implantes peritoneais (carcinomatose) e metástases no fígado. O melhor momento de diagnóstico é na fase incidental (exame da vesícula de rotina durante a colecistectomia por colelitíase), pois a possibilidade de cura é bem maior.

O tratamento depende do estadiamento (fase evolutiva da doença). Naqueles com indicação curativa a cirurgia consiste em hepatectomia (segmento IVb e V), linfadenectomia, ressecção da via biliar (quando invade o ducto cístico). O tratamento paliativo pode ser através de endoscopia, radiologia intervencionista ou cirurgia, associado à quimioterapia.

O prognóstico depende do estadiamento da lesão e da resposta ao agente quimioterápico.

COMO MELHORAR O FUNCIONAMENTO DO SISTEMA DIGESTÃO:

Evitar alimentos gordurosos, álcool e cigarro: Os alimentos ricos em gordura acabam retardando o processo digestivo, o que por sua vez, aumenta os riscos do paciente desenvolver um quadro de constipação. Além disso, o consumo em grande quantidade de álcool e cigarro também pode provocar azia e, em casos mais graves, úlceras no estômago, prejudicando assim o bom funcionamento do sistema digestivo.

Ingerir dois litros de água diariamente: Em primeiro lugar, a água é fundamental para manter o organismo bem hidratado e os órgãos, incluindo os intestinos, em pleno funcionamento. Além disso, durante o processo digestivo, o corpo precisa de uma certa quantidade de água para auxiliar na digestão dos alimentos. Desse modo, quando o organismo não possui água suficiente, o sistema digestivo acaba sendo prejudicado, o que também pode causar constipação.

Praticar exercícios físicos de forma regular: Durante a prática de atividades físicas, sejam elas mais intensas como ciclismo e corrida, ou mais leves como caminhada, ioga e pilates, o fluxo de sangue em circulação no organismo se eleva, o que, no caso do estômago e dos intestinos, facilita o processo de digestão. Em contrapartida, as pessoas que não fazem exercícios ainda possuem chances maiores de adquirirem um sobrepeso, algo que também prejudica o bom funcionamento do sistema digestivo.

Fazer a ingestão de fibras solúveis e insolúveis: Como o próprio nome já diz, as fibras insolúveis não podem ser digeridas pelo organismo, porém, elas são muito úteis e ajudam a tornar o processo de digestão mais fácil. Entre os alimentos que são ricos nessas fibras, estão o trigo e grãos integrais. Já as fibras solúveis, que podem ser encontradas em sementes, nozes e legumes, estas conseguem atrair água e, consequentemente, melhorar bastante a digestão.

Mastigar bem os alimentos: É muito importante para se ter uma boa digestão é mastigar muito bem os alimentos, pois desse modo, a saliva consegue quebrar os carboidratos presentes nos alimentos ingeridos. Feito isso, o trabalho do sistema digestivo é simplificado e acaba sendo mais fácil para o organismo.